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Accès au dossier médical

Dossier médicalSommaire

La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé reconnaît à toute personne le droit d'être informée sur son état de santé, et d'avoir accès à l'ensemble des informations concernant sa santé et détenues par des professionnels et établissements de santé. Toutes ces informations sont consignées dans un dossier médical.
En même temps, la loi garantit à chaque patient le respect de sa vie privée et le secret des informations le concernant.


Textes de référence

Article L.1111-7 du CSP (et voir articles R. 1111-1 à R.1111-8 et R.1112-1 à R.1112-9 du CSP) : «Toute personne a accès à l’ensemble des informations concernant sa santé détenues, à quelque titre que ce soit, par des professionnels et établissements de santé, qui sont formalisées ou ont fait l’objet d’échanges écrits entre professionnels de santé (…)».


1. Quelles sont les informations contenues dans le dossier médical ?

Ces informations sont énumérées à l’article R. 1112-2 du CSP.
Il s'agit d'informations recueillies par le CHU de Nice lors d'une consultation, d'un accueil au service des urgences ou d'une hospitalisation (que ce soit au moment de l'admission, en cours de séjour ou à l'occasion de la sortie).
Un dossier médical est constitué pour chaque patient et contient notamment :
  • les motifs de la consultation ou de l'hospitalisation ;
  • les conclusions de l'évaluation clinique initiale ; 
  • diverses informations relatives à la prise en charge : état clinique, prescriptions, soins reçus, examens para cliniques, notamment d'imagerie ; 
  • éventuellement, s'il y a lieu, le dossier d'anesthésie, le compte rendu opératoire, le dossier transfusionnel, 
  • le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les informations relatives aux soins infirmiers ; 
  • les correspondances échangées entre professionnels de santé ...
A noter :
Les informations recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers ne sont pas en revanche communicables.


2. Qui peut effectuer la demande d’accès au dossier médical ?

La liste des personnes qui peuvent demander la communication des informations relatives à l’état de santé du patient figure à l’article R. 1111-1 du CSP.

Demande du patient lui-même

Principe : article L. 1111-7 du CSP :
Le patient peut demander copie de l’intégralité des documents médicaux conservés dans son dossier médical.
En pratique, lorsque le dossier est volumineux, il peut être proposé au patient de lui remettre en premier lieu les pièces essentielles de son dossier. Mais en cas de demande expresse, ou dans un contexte de litige, la communication intégrale s’impose.
De son côté, le patient peut solliciter certaines pièces seulement de son dossier médical, ou demander les pièces afférentes à une partie de son séjour à l’hôpital.
La personne peut également désigner un médecin intermédiaire pour la consultation du dossier médical.
 
Cas particulier des personnes hospitalisées en psychiatrie :
L’article L. 1111-7 du CSP qui a été modifié par la loi du 5 juillet 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques, prévoit qu’à titre exceptionnel, la personne relevant d’une hospitalisation d’office ou à la demande d’un tiers, doit consulter des informations médicales d’une gravité particulière en présence d’un médecin désigné par lui.
En cas de refus du patient, la commission départementale des soins psychiatriques est saisie et son avis est sans recours.

Le patient mineur

Pour le patient mineur, en principe la demande d’accès au dossier médical peut être effectuée par le ou les titulaires de l’autorité parentale.
Le patient mineur peut demander que l’accès aux informations concernant son état de santé se fasse par l’intermédiaire d’un médecin.
Dans ce cas, le détenteur de l’autorité parentale désigne un médecin comme intermédiaire. Les informations sont alors consultées sur place en présence de ce médecin ou bien elles lui sont adressées.

Il peut arriver que la personne mineure souhaite garder le secret sur un traitement ou une intervention imposée pour sauvegarder sa santé. Elle peut dans ce cas s’opposer à ce que le médecin communique au titulaire de l’autorité parentale les informations qui ont été constituées à ce sujet (articles L.1111-5 et R. 1111-6 du CSP).

Le médecin a alors deux obligations :

  • il doit mentionner par écrit l’opposition du mineur ;
  • il doit en même temps s’efforcer d’obtenir le consentement du mineur à la communication de son dossier. Mais le maintien du refus doit être respecté et empêche la communication.

Le majeur protégé

La personne majeure placée sous tutelle qui souhaiterait accéder à son dossier médical ne peut effectuer la demande elle-même. Il appartient à son tuteur d’effectuer la demande de copie du dossier médical.
Dans les autres cas de protection (curatelle ou sauvegarde de justice), la personne majeure protégée peut effectuer elle-même la demande de communication du dossier médical.

Les ayants droit de la personne décédée

L’ayant droit d’un patient décédé est la personne qui a un lien juridique prouvé avec le défunt.
Ce lien juridique peut être établi par des actes d’état civil (livret de famille, acte de naissance, acte d’état civil, acte de mariage, acte de notoriété, contrat d’assurance vie, contrat particulier, certificat d’hérédité, acte notarié…).

La notion d’ayant droit englobe tous les successeurs légaux de la personne décédée (arrêté du 3 janvier 2007, JO du 16 janvier 2007).

Les principaux ayants droit sont :
  • le conjoint survivant ;
  • les héritiers du défunt (ascendant, descendant) ; 
  • les légataires (ceux qui succèdent au défunt par l’effet d’un testament).
La condition nécessaire et préalable à la recevabilité de la demande de communication formulée par un ayant droit est que le patient décédé ne doit pas avoir de son vivant, exprimé d’opposition (« de volonté contraire ») à cette communication.

Les ayants droit du patient décédé peuvent accéder à certaines des informations médicales concernant cette personne seulement pour répondre à l’un des trois objectifs visés à l’article L. 1110-4 du CSP :
  • connaître les causes de la mort ;
  • défendre la mémoire du défunt ; 
  • faire valoir leurs droits ;
De plus, l’accès des ayants droit aux informations médicales du patient décédé est limité.
Ne sont communicables aux ayants droit que les éléments du dossier médical nécessaires pour répondre au motif de leur demande.
L’accès des ayants droit aux informations médicales peut être refusé. Cependant, ce refus doit être motivé et un certificat médical peut être délivré, dans le respect du secret médical.

La famille, les proches et la personne de confiance du malade

Principe : article L. 1110-4 du CSP : «En cas de diagnostic ou de pronostic grave, le secret médical ne s’oppose pas à ce que la famille, les proches de la personne malade ou la personne de confiance définie à l’article L.1111–6 reçoivent les informations nécessaires destinées à leur permettre d’apporter un soutien direct à celle-ci, sauf opposition de sa part».
Ainsi, en principe certaines informations médicales nécessaires peuvent être communiquées à la famille du patient, ses proches ou à la personne de confiance qu’il a désignée sauf s’il s’y est expressément opposé.

A noter :
Ni la famille, ni les proches, ni la personne de confiance du patient hospitalisé ne peuvent avoir directement accès au dossier médical sans l’accord exprès du patient.
En revanche, si le patient est décédé, les membres de la famille peuvent invoquer leur qualité d’ayant droit leur permettant d’avoir accès à certaines informations du dossier médical du défunt.



3. Quelles sont les modalités de communication possibles ?

Il existe deux modalités possibles de communication des informations médicales à un patient (article R. 1111-2 du CSP) :
  • soit la consultation sur place du dossier médical, avec remise éventuelle de copies de documents à la demande du patient ;
  • soit l’envoi direct à domicile en recommandé avec accusé de réception de copies des documents.
Par principe, il appartient au patient de choisir le mode de consultation et de communication de son dossier médical. Ainsi, il peut choisir d’accéder directement aux informations médicales le concernant mais il peut aussi décider d’y accéder, par l’intermédiaire d’un médecin, désigné par lui, auquel sera envoyé copie du dossier médical.
Par exception, l’hôpital peut demander que la communication se fasse par l’intermédiaire d’un médecin (par exemple pour les patients de psychiatrie, article R.1111-5 du CSP).


4. Quels sont les frais qui peuvent être réclamés ?

Conformément à la réglementation en vigueur, des frais correspondants exclusivement au coût de reproduction et d'envoi (en recommandé avec accusé réception et en contre remboursement) sont à la charge du demandeur selon un barème. Les différents tarifs apparaissent sur le formulaire de demande de dossier médical.


5. Comment la demande doit-elle être formulée ?

Le patient doit formuler sa demande par écrit, et peut le faire par le biais de formulaires mis à disposition :
La demande écrite de consultation ou de communication du dossier médical doit être accompagnée des pièces justificatives suivantes :
  • Pour le patient : copie d’une pièce d’identité (carte d’identité, passeport…)
  • Pour le titulaire de l’autorité parentale : copie d’une pièce d’identité et du livret de famille ou copie intégrale de l’extrait d’acte de naissance de l’enfant
  • Pour le tuteur : copie d’une pièce d’identité et copie de l’ordonnance du Juge des tutelles
  • Pour les ayants droit : copie d’une pièce d’identité et copie d’un document justifiant de leur qualité d’ayant droit (livret de famille, certificat d’hérédité…)
La demande complète et précise, accompagnée des pièces justificatives doit être adressée auprès de la Direction Générale du CHU de Nice.

A consulter également : Dossier médical (texte intégral)
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