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La responsabilité des professionnels et établissements de santé

La responsabilité des professionnels de santé se caractérise par sa complexité puisqu’elle se situe à la frontière de deux domaines : juridique et médical.

En matière médicale, il n’est pas admissible que le médecin soit tenu pour responsable de toutes les conséquences de ses actes professionnels en dehors de toute faute. Il n’est pas acceptable non plus qu’une faute médicale aboutisse à abandonner une victime sans aucune reconnaissance et compensation.
La responsabilité médicale se traduit donc par la nécessité cumulative d’une faute, d’un préjudice causé au patient et du lien de causalité entre la faute et le préjudice.
Le patient ou ses ayants droit peut alors obtenir une indemnisation et la condamnation du professionnel de santé.
Cependant, il est des cas où la responsabilité peut-être engagée sans faute : il s’agit des dommages causés par les produits de santé, des infections nosocomiales, et des dommages aux biens des patients hospitalisés.

A- La responsabilité pour faute :

Article L. 1142-1 du CSP :

« I.-Hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d'un défaut d'un produit de santé, les professionnels de santé mentionnés à la quatrième partie du présent code, ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu'en cas de faute. »

1- Soigner : une obligation de moyens :

Qu’est-ce que l’obligation de moyens ?

L’obligation de moyens signifie, en droit, que la personne en charge de cette obligation doit réunir tous les moyens en sa possession pour accomplir son obligation. Cependant, dès lors que tous ces moyens ont été mis en œuvre, l’absence de résultat ne peut en aucun cas entraîner la mise en cause de la responsabilité de la personne tenue de cette obligation.
Seule une faute de la personne pourra entraîner sa responsabilité.

Tel est le cas pour les professionnels de santé.
Le résultat médical étant aléatoire, le médecin n'est pas tenu de guérir un patient.
Il ne s’agit donc pas d’une obligation de résultat. (L’obligation de résultat signifie que l’obligation dont une personne à la charge doit être accomplie dans tous les cas. Si tel n’est pas le cas, la responsabilité de la personne en charge de cette obligation, sera engagée même sans faute de sa part.)

Toutefois, le professionnel de santé doit fournir tous les moyens nécessaires, au regard des données acquises de la science, pour tenter de guérir ou soulager la douleur du patient, ce qui recouvre une obligation de moyens.

Il découle de l’obligation de moyens du médecin que la responsabilité médicale est une responsabilité pour faute, c'est-à-dire que le médecin n'est condamné que si la victime rapporte la preuve d'une faute à son encontre.

 

2- Les fautes pouvant entraîner la responsabilité médicale :

Il peut s’agir d’une faute médicale ou d’une faute dans l’organisation du service.

La faute médicale :

La faute médicale se concrétise par exemple par une faute de diagnostic, un défaut d’information, une faute dans le choix de la mise en œuvre du traitement ou encore un manquement aux données acquises de la science ou des règles de l’art :

  • Retard ou défaut de diagnostic en l’absence des examens médicaux nécessaires (CE, 16/11/1998, REYNIER)
  • Défaut d’information sur un risque médical connu. 
  • Injection à un patient souffrant de douleurs persistantes dans les membres inférieurs d’un corticoïde en méconnaissance des conditions d’emploi (CAA, Bordeaux, 2ème chambre, 15/2/99, CHRU Toulouse c/Cauhape).

La faute dans l’organisation du service :

La faute dans l’organisation du service peut se traduire par un défaut de surveillance, un défaut de présence médicale, un défaut de compétence médicale, ou par une insuffisance des moyens fournis par la clinique ou l’hôpital.

Par exemple :

A constitué une faute dans l’organisation su service l’intervention tardive de l’interne ou de l’anesthésiste imputable à un fonctionnement défectueux du standard téléphonique (CAA, Nancy, 13/3/1997, CHR de Brest).

 

B- La responsabilité sans faute :

Selon la loi du 4 mars 2002, par exception, la responsabilité sans faute est maintenue dans trois cas :

  • La responsabilité sans faute du fait des produits défectueux ;
  • La responsabilité sans faute des dommages résultant d’infections nosocomiales ;
  • La responsabilité sans faute à l’égard des biens des personnes accueillies.

 

1- Les biens des personnes accueillies :

Le Code de la Santé publique prévoit (articles L. 1113-1 à L. 1113-10) le cas des pertes matérielles pour les personnes accueillies au seins de services de santé.

En effet ; en cas de perte, de vol ou de détérioration, l’établissement qui accueille le patient sera responsable sans faute, et devra indemniser le patient.

Article L. 1113-1 du CSP
« Les établissements de santé, ainsi que les établissements sociaux ou médico-sociaux hébergeant des personnes âgées ou des adultes handicapés, sont, qu'ils soient publics ou privés, responsables de plein droit du vol, de la perte ou de la détérioration des objets déposés entre les mains des préposés commis à cet effet ou d'un comptable public, par les personnes qui y sont admises ou hébergées. »


2- Les produits défectueux :

Les produits de santé sont énumérés à l’article L. 5311-1 du CSP.
On regroupe sous ce terme : les médicaments, les produits contraceptifs, les dispositifs médicaux, les produits sanguins, les organes, tissus et cellules, les produits insecticides et acaricides à usage humain, les produits cosmétiques…

Les responsables du défaut d’un produit de santé :
 
L’article L.1142-1 du CSP dispose que :
« Hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d’un défaut d’un produit de santé, les professionnels de santé mentionnés à la quatrième partie du présent code, ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d’actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu’en cas de faute ».

Le principe est donc posé : les hôpitaux sont responsables en cas de dommage imputable à un produit de santé défectueux et leur responsabilité est une responsabilité sans faute, c’est à dire sans qu’il soit nécessaire pour la victime de prouver la faute de l’hôpital.

Le cas particulier des produits sanguins :

Les produits sanguins font partie des produits de santé, cependant ces produits présentent une particularité dans la mesure où ce n’est pas l’hôpital qui sera responsable du fait du défaut d’un produit sanguin, mais l’Etablissement français du sang (EFS) qui est un établissement public administratif attaché à l’Etat (article L.1223-1 du CSP).
La responsabilité sera; pour les produits sanguins; recherchée à l’encontre de l’EFS. L’action en responsabilité devra à ce titre être engagée devant le juge administratif, car l’EFS est chargée d’une mission de service public (c’est-à-dire d’une mission administrative).

- Les modalités de la réparation des victimes de contamination transfusionnelle par le VIH :

Lorsque le juge administratif est saisi suite à un litige relatif à un produit sanguin, il doit intéresser à la procédure l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux « ONIAM », c’est à dire que le juge doit lui communiquer la requête alors même que l’ONIAM n’est pas partie à l’instance.
La saisie de l’ONIAM par le juge n’interdit pas à la victime de saisir le juge et de s’adresser également à l’ONIAM.

Cependant si la victime a le choix, il ne lui est pas possible d’envisager un cumul des indemnisations par le fonds d’indemnisation et par le juge, donc si le fonds a déjà versé des indemnités le juge les déduira de la somme allouée à la victime.

Au nom du principe de la réparation intégrale du préjudice, le juge administratif pourra être amené à réparer un préjudice que le fonds n’avait pas réparé parce qu’il existe deux préjudices distincts relatifs au SIDA : le préjudice lié à la séropositivité et le préjudice lié au développement de la maladie.

- La preuve de la contamination transfusionnelle par le HIV :

Les victimes doivent généralement rapporter la preuve d’une relation de cause à effet entre la faute médicale et le préjudice subi.
Or cette preuve est parfois difficile à rapporter.

Ainsi en cas de transfusion sanguine, pour pallier les difficultés rencontrées par la victime, le législateur a mis en place un système de présomption du lien de causalité.

En effet aux termes de l’article L.3122-1 et suivant du CSP la victime doit justifier l’atteinte par le HIV et qu’elle a reçu des transfusions sanguines, et il appartient ensuite au fonds d’indemnisation de démontrer que la causalité entre transfusion et contamination n’est pas établi, ou au moins qu’il y a un doute sérieux.

La victime n’a donc pas à prouver la causalité entre son dommage, c’est à dire la contamination par le VIH, et l’activité incriminée, c’est à dire la transfusion.
Il s’agit donc en réalité d’établir ce qui est le plus probable entre la contamination par voie sanguine et les autres modes de contamination en s’appuyant sur les dires des experts judiciaires.

La victime n’est pas déchargée de tout fardeau probatoire, elle doit établir la matérialité de la transfusion, d’une part, et d’autre part qu’elle n’a pas été exposée à d’autres modes de contamination (autres opérations, contamination nosocomiale…) afin de déclencher cette présomption de causalité.

- La preuve de la contamination transfusionnelle par le virus de l’hépatite C :

La solution est la même que pour la contamination par le virus de VIH, c’est à dire que le lien de causalité est présumé mais seulement en ce qui concerne les contaminations par le virus de l’hépatite C antérieures à l’entrée en vigueur de la loi du 4 mars 2002.
En effet l’article 102 de la loi dispose « qu’en cas de contestation relative à l’imputabilité d’une contamination par le virus de l’hépatite C antérieure à l’entrée en vigueur de la loi, le demandeur apporte la preuve des éléments qui permettent de présumer que cette contamination a pour origine une transfusion de produits sanguins labiles ou une injection de médicaments dérivés du sang.
À la vue de ces éléments, il incombe à la partie défenderesse de prouver que cette transfusion ou injection n’est pas à l’origine de la contamination.
Le juge forme sa conviction après avoir ordonné, en cas de besoin, toutes les mesures d’instruction qu’il estime utiles. Le doute profite au demandeur.
Cette disposition est applicable aux instances en cours n’ayant pas donné lieu à une décision irrévocable. »


Le législateur en instaurant ce dispositif de présomption a donc facilité l’indemnisation des victimes de contamination par le virus de l’hépatite C puisqu’il a allégé la preuve d’un lien de causalité difficile à établir.
Cependant il ne s’est préoccupé que des contaminations antérieures à l’entrée en vigueur de la loi. La raison est que l’essentiel du contentieux relatif aux victimes de transfusion sanguine a eu lieu avant l’entrée en vigueur de la loi. Se pose alors la question des contaminations par le virus de l’hépatite C qui interviendront après l’entrée en vigueur de la loi.
 


3- Le cas particulier des infections nosocomiales :

La responsabilité engendrée par l’affection du patient par une infection nosocomiale suit un régime particulier.
Au-delà de la responsabilité, les voies d’indemnisation du patient sont également diversifiées.

Pour les établissement de santé (hôpitaux et cliniques), il existe une responsabilité sans faute en cas d’infections nosocomiales. Ils ne pourront se dégager qu’en prouvant l’existence d’une cause étrangère.

Article L. 1142-1 du CSP
« Les établissements, services et organismes susmentionnés sont responsables des dommages résultant d'infections nosocomiales, sauf s'ils rapportent la preuve d'une cause étrangère. »

La responsabilité de plein droit instaurée pour les établissements de santé jouera à la condition que le patient ait au préalable démontré le caractère nosocomial de l'infection.
En effet, c'est à la victime qu'il incombe de démontrer le caractère nosocomial de l'infection dont elle est atteinte.
La démonstration du caractère nosocomial de l'infection peut résulter de « présomptions graves, précises et concordantes ».

La victime bénéficie donc d'une présomption de fait de causalité, lorsque les circonstances rendent assez vraisemblable le lien de causalité entre l'hospitalisation et la contamination. Cette nuance permettra de donner satisfaction à certaines victimes qui, tout en étant dans l'impossibilité d'apporter avec certitude la preuve du caractère nosocomial de l'infection, peuvent néanmoins se prévaloir d'une très forte vraisemblance.

Article L1142-1-1 du CSP
« Sans préjudice des dispositions du septième alinéa de l'article L. 1142-17, ouvrent droit à réparation au titre de la solidarité nationale :
1° Les dommages résultant d'infections nosocomiales dans les établissements, services ou organismes mentionnés au premier alinéa du I de l'article L. 1142-1 correspondant à un taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique supérieur à 25 % déterminé par référence au barème mentionné au II du même article, ainsi que les décès provoqués par ces infections nosocomiales ;
2° Les dommages résultant de l'intervention, en cas de circonstances exceptionnelles, d'un professionnel, d'un établissement, service ou organisme en dehors du champ de son activité de prévention, de diagnostic ou de soins. »


L’indemnisation du patient atteint d’une infection pourra être assurée soit par :
  • l’établissement de santé ou le praticien ;
  • la solidarité nationale si : l’établissement ou le praticien a prouvé l’existence d’une cause étrangère; ou si les dommages subis sont égaux ou supérieurs au seuil de gravité de 24 %, (Décret n° 2003-314 du 4 avril 2003 relatif au caractère de gravité des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales prévu à l'article L. 1142-1 du code de la santé publique), apprécié au regard de la perte de capacités fonctionnelles et des conséquences sur la vie privée et professionnelle mesurées en tenant notamment compte du taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique, de la durée de l'arrêt temporaire des activités professionnelles ou de celle du déficit fonctionnel temporaire.
NB : Selon l'article L.1142-1, la charge de l'indemnisation n'incombe à l'ONIAM qu'à une double condition (l'établissement de soins a apporté la preuve d'une cause étrangère et le taux d'incapacité permanente de la victime est supérieur à un taux fixé par décret) alors que suivant l'article L.1142-1-1, l'indemnisation par la solidarité nationale est seulement subordonnée à l'existence d'une incapacité supérieure à 25% ou au décès du patient.

Dans ces conditions, la charge de l'indemnisation des infections nosocomiales consécutives à des soins réalisés entre le 5 septembre 2001 et le 31 décembre 2002 incombe à l'ONIAM uniquement au titre de l'article L.1142-1, c'est-à-dire à la double condition que l'établissement de santé ait apporté la preuve d'une cause étrangère à l'infection et que le taux d'incapacité permanente de la victime soit supérieur à un taux fixé par décret.
L'article L.1142-1-1, qui permet de faire jouer plus facilement les mécanismes de solidarité, est inapplicable pour cette période.
 

C- La solidarité nationale :

Le législateur de 2002 a voulu fixer un cadre législatif et réglementaire au droit médical de la responsabilité. Il était jusque-là abandonné à la décision du juge sur les fondements généraux du droit privé ou public. Il était également désireux, en second lieu, de réserver aux tribunaux l'arbitrage des situations les plus exceptionnelles.
De ce fait, il a élaboré une loi de compromis qui aménage un système facultatif de conciliation de portée limitée tout en laissant la possibilité d'un recours juridictionnel, y compris pendant la phase de conciliation. Il s'agit du mécanisme de règlement amiable prévu aux articles L. 1142-5 et suivants du code de la santé publique.

La Commission régionale de conciliation et d’indemnisation
(CRCI), structure de règlement amiable, ne peut appréhender que les dommages médicaux les plus graves dont les conséquences médico-légales franchissent les seuils de gravité prévus à l'article D. 1142-1 du code de la santé publique.
(Pour les dommages moindres, mais non négligeables, le recours juridictionnel reste nécessaire sauf si un compromis est trouvé entre l’établissement ou le professionnel de santé, et la victime.)

L'Office national d'indemnisation des accidents médicaux (ONIAM), établissement public administratif sous tutelle du ministère en charge de la santé, est chargé de mettre à disposition des CRCI les moyens nécessaires à leur fonctionnement ; d'indemniser, au titre de la solidarité nationale, les victimes d'accidents médicaux graves non fautifs aux conséquences anormales, d’infections nosocomiales graves, et des dommages causés, sans faute, par une activité de recherche biomédicale; d'intervenir, dans le cadre amiable, en substitution aux compagnies d'assurance en cas de silence ou de refus d'indemnisation de ces dernières, avec faculté de recours contre l'assureur ou le responsable qui encourent une pénalité pouvant être égale à 15% du montant de l'indemnisation.

Par ailleurs, l'ONIAM indemnise directement, sans l'intermédiaire des CRCI, les dommages imputables à une vaccination obligatoire , une mesure sanitaire d'urgence, une contamination par voie sanguine par le VIH ou le VHC, une contamination par la maladie de Creutzfeldt Jacob suite au traitement par l'hormone de croissance d'origine extractive (pour les seules condamnations contentieuses). A l'exception de l'activité relative aux contaminations transfusionnelles par le VHC qui ressort toujours de la couverture assurantielle de l'Etablissement français du sang, les dommages susvisés sont sortis du champ de couverture de l'assurance responsabilité civile médicale et hospitalière.
 


1- Personnes pouvant bénéficier de la solidarité nationale :

Les personnes handicapées :

Dans la loi le législateur a tenté de mettre un terme à la jurisprudence Perruche et a donc limité les hypothèses d’engagement de la responsabilité médicale dans le cas d’un enfant né avec un handicap non décelé pendant la grossesse suite à une faute médicale, et en compensation il a posé en principe que la solidarité de la collectivité nationale devait se manifester au bénéfice des personnes handicapées.

Ainsi l’article 1er de la loi du 4 mars 2002 (article L. 145-5 du CASF) dispose que :
« Nul ne peut se prévaloir d’un préjudice du seul fait de sa naissance.
La personne née avec un handicap dû à une faute médicale peut obtenir la réparation de son préjudice lorsque l’acte fautif a provoqué directement le handicap ou l’a aggravé, ou n’a pas permis de prendre les mesures susceptibles de l’atténuer.
Lorsque la responsabilité d’un professionnel ou d’un établissement de santé est engagée vis à vis des parents d’un enfant né avec un handicap non décelé pendant la grossesse à la suite d’une faute caractérisée, les parents peuvent demander une indemnité au titre de leur seul préjudice. Ce préjudice ne saurait inclure les charges particulières découlant, tout au long de la vie de l’enfant, de ce handicap. La compensation de ce dernier relève de la solidarité nationale. »


Toute personne handicapée a droit, quelle que soit la cause de sa déficience, à la solidarité de l’ensemble de la collectivité nationale.

Les préjudices réparés par la solidarité nationale :

La solidarité nationale n’indemnisera que le préjudice matériel de l’enfant et non plus le préjudice matériel des parents.
Un Conseil national consultatif des personnes handicapées a été créé afin d’évaluer la situation matérielle, financière et morale des personnes handicapées.
A la lecture de l’article 1er du CSP il ressort que les parents ne peuvent être indemnisés que pour leur préjudice moral et non plus matériel.

La solidarité envers les victimes d’accidents médicaux :

L’intervention de la solidarité pour les victimes d’accidents médicaux est posée par l’article L.1142-1 alinéa  2 du CSP

Qu’est ce qu’un accident médical :

La solidarité interviendra en cas d’accident médical, d’affection iatrogène ou d’infection nosocomiale.
  • L’accident médical est un événement imprévu causant un dommage accidentel, ayant un lien de causalité certain avec un acte médical mais dont la réalisation est indépendante de toute faute établie.
  • L’affection iatrogène est le dommage subi par le patient et qui est lié au traitement délivré ou à l’intervention réalisée.
  • L’infection nosocomiale est une infection apparaissant au cours ou suite à une hospitalisation alors qu’elle était absente à l’entrée à l’hôpital.
L’accident médical et l’affection iatrogène auraient pu être regroupés. Cependant le législateur a préféré les dissocier pour éviter d’utiliser le terme d’aléa thérapeutique, craignant que la définition de cet aléa ne soit trop difficile à donner.
La solidarité interviendra également pour la prise en charge des dommages causés dans le cadre d’une recherche biomédicale lorsque le promoteur aura réussi à s’exonérer de sa responsabilité.

Quels sont les critères du dommage résultant de l’accident médical :

Le dommage doit réunir trois conditions afin d’ouvrir droit à la solidarité nationale :
  • Une condition d’imputabilité : le dommage doit être directement imputable à un acte de prévention, de diagnostic ou de soin.
  • Une condition d’anormalité : le dommage doit avoir pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l’évolution prévisible de cet état.
  • Une condition de gravité : les dommages subis par le patient doivent présenter un certain degré de gravité.
Ce seuil de gravité supposera soit un décès, soit une d’incapacité permanente partielle atteignant ou dépassant le seuil de 24%.
 


2-  Les cas d’ouverture de la solidarité nationale :

En cas d’absence de responsable :

Pour que la solidarité intervienne, il faudra que le dommage ne puisse engager aucune responsabilité, c'est-à-dire que le dommage ne doit pas engager la responsabilité d’un établissement de santé, d’un professionnel de santé, d’un producteur de santé…

En cas de défaut d’assurance ou si la couverture d’assurance est épuisée :

La solidarité interviendra lorsque l’assurance ne pourra prendre en charge l’indemnisation, notamment lorsque le responsable ne sera pas assuré, lorsque les plafonds de garantie seront dépassés (si le montant des dommages excède le plafond de la garantie, la différence sera prise en charge par l’office), ou encore dans le cas où le dommage se manifestera si tardivement que lorsque la victime fera sa réclamation l’assureur du responsable lui opposera l’extinction de la garantie.

A noter : même dans le cas où il y a un responsable d’une infection nosocomiale mais que le dommage atteint ou dépasse le seuil de 24%, l’indemnisation sera prise en charge par l’office qui aura néanmoins une possibilité de recours contre l’assuré responsable de l’infection nosocomiale en cas de faute établie à l’origine du dommage, notamment le manquement caractérisé aux obligations posées par la réglementation en matière de lutte contre les infections nosocomiales.
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