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    Questionnaire sommeil

    Madame, Monsieur,

    Vous souhaitez être reçu à la consultation des troubles du sommeil. Des médecins de différentes disciplines sont impliquées dans la prise en charge des troubles du sommeil. Afin de mieux cerner la pathologie dont vous souffrez, nous vous invitons à remplir le bref ce questionnaire.

    Une fois que vous aurez validé ce questionnaire vous aurez la possibilité de nous donner vos coordonnées afin que nous puissions vous proposer un rendez-vous adapté aux troubles du sommeil dont vous souffrez.

    • Service de Pneumologie, Oncologie Thoracique et Soins Intensifs Respiratoires
    • Centre du Sommeil
    • Centre Hospitalier Universitaire de Nice

    Nom(*)
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    Prénom(*)
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    Nom de jeune fille
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    Date de naissance(*)
    La date doit être au format jj/mm/aaaa

    Poids (en kg)(*)
    en Kg

    Taille (en cm)(*)
    en cm

    IMC ( Calculé Poids / Taille au carré )(*)
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    Adresse(*)
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    Code postal(*)
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    Ville(*)
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    Email
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    Numéro de téléphone(*)
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    Profession
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    1/ Préciser l’indication principale de la consultation en vous appuyant si nécessaire sur une demande de votre médecin

    (*)
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    2/ Quels troubles du sommeil présentez-vous (plusieurs réponses possibles) ?

    Difficultés d’endormissement :(*)
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    Eveils dans la nuit :(*)
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    Réveil précoce le matin :(*)
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    Somnolence excessive dans la journée :(*)
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    Sommeil décalé avec endormissement tardif et lever tardif et difficile :(*)
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    Sommeil agité :

    Cauchemars :(*)
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    Somnambulisme (parler, marcher, déambuler durant le sommeil) :(*)
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    Paralysies durant le sommeil :(*)
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    Secousses dans les jambes :(*)
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    Présentez-vous :

    Un ronflement :(*)
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    Des arrêts respiratoires dans la nuit :(*)
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    Une somnolence dans la journée :(*)
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    Présentez-vous :

    Le soir, au repos ou lors du coucher avez-vous des sensations pénibles dans les jambes qui vous gênent pour vous endormir (*)
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    Ces sensations vous imposent-elles de bouger ?
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    Le mouvement de vos membres soulage-t’il ces sensations ?(*)
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    3/ Décrivez, en quelques lignes, vos troubles du sommeil :

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    4/ Conduisez-vous dans le cadre de votre travail (ex : chauffeur de bus, conducteur poid lourd, ambulancier…) ?

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    5/ Evaluation de votre somnolence (Échelle de Somnolence d'Epworth) :

    Vous arrive-t-il de somnoler ou de vous endormir (dans la journée) dans les situations suivantes :
    Même si vous ne vous êtes pas trouvé récemment dans l'une de ces situations, essayez d'imaginer comment vous réagiriez et quelles seraient vos chances d'assoupissement.

    notez 0 : si c'est exclu. «Il ne m'arrive jamais de somnoler: aucune chance,
    notez 1 : si ce n’est pas impossible. «Il y a un petit risque»: faible chance,
    notez 2 : si c’est probable. «Il pourrait m’arriver de somnoler»: chance moyenne,
    notez 3 : si c’est systématique. «Je somnolerais à chaque fois» : forte chance.

    Pendant que vous êtes occupé à lire un document(*)
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    Devant la télévision ou au cinéma(*)
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    Assis inactif dans un lieu public (salle d'attente, théâtre, cours, congrès)(*)
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    Passager, depuis au moins une heure sans interruptions, d'une voiture ou d'un transport en commun (train, bus, avion, métro)(*)
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    Allongé pour une sieste, lorsque les circonstances le permettent(*)
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    En position assise au cours d'une conversation avec un proche(*)
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    Tranquillement assis à table à la fin d'un repas sans alcool (*)
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    Au volant d'une voiture immobilisée depuis quelques minutes(*)
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    6/ Evaluation de la dépression (QD2a de Pichot) :

    En ce moment, ma vie me semble vide(*)
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    J'ai du mal à me débarrasser de mauvaises pensées qui me passent par la tête(*)
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    Je suis sans énergie(*)
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    Je me sens bloqué(e) ou empêché(e) devant la moindre chose(*)
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    Je suis déçu(e) et dégoûté(e) par moi-même(*)
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    Je suis obligé(e) de me forcer pour faire quoi que ce soit(*)
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    J'ai du mal à faire les choses que j'avais l'habitude de faire(*)
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    En ce moment je suis triste(*)
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    J'ai l'esprit moins clair que d'habitude(*)
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    J'aime moins qu'avant les choses qui me plaisent ou m'intéressent(*)
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    Ma mémoire me semble moins bonne que d'habitude(*)
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    Je suis sans espoir pour l'avenir(*)
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    En ce moment, je me sens moins heureux (se) que la plupart des gens(*)
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    7/ Evaluation de l’anxiété (Goldberg) :

    Vous sentez-vous souvent tendu(e), nerveux(se)(*)
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    Ressentez-vous souvent de l’inquiétude ?(*)
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    Êtes-vous souvent irritable ? (*)
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    Avez-vous habituellement des difficultés pour vous détendre ?(*)
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    Avez-vous souvent des maux de tête, des douleurs cervicales ou mal au dos ?(*)
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    Ressentez-vous souvent l’une ou plusieurs des manifestations suivantes : tremblement, fourmillements, sensations de déséquilibre, sueurs, envie fréquentes d’uriner, boule dans la gorge, oppression thoracique, sensation de ballonnement, diarrhée ?(*)
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    Êtes-vous inquiet(e) pour votre santé ?(*)
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    7/ Quels médicaments prenez-vous actuellement ?

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    8/ Avez-vous d’autres problèmes de santé ?

    (*)
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    Si oui, précisez :
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